D-dimer

Šta je D-dimer?

Definicija D-dimera

D-dimer je mali proteinski fragment koji nastaje kao krajnji proizvod razgradnje fibrinskog ugruška (tromba) u organizmu. On predstavlja specifičan marker koji ukazuje na to da je u telu došlo do aktivacije koagulacionog sistema i da se paralelno odvija proces fibrinolize (prirodnog razlaganja krvnog ugruška). Kada se u krvotoku formira tromb, organizam pokreće niz reakcija koje dovode do njegove razgradnje, pri čemu se oslobađaju različiti fragmenti, među kojima je D-dimer najznačajniji u dijagnostičkom smislu.

Uloga u organizmu

D-dimer sam po sebi nema fiziološku funkciju u organizmu, već služi isključivo kao indikator aktivnosti koagulacionog i fibrinolitičkog sistema. U normalnim uslovima, naše telo razgrađuje krvni ugrušak (tromb) kada se rana zaceli. Ukoliko osoba ima poremećaj u stvaranju krvnog ugruška, može da se desi da se ugrušak formira i kada ne postoji povreda ili da se ugrušak ne razgradi kada se povreda zaceli. Ove situacije mogu biti veoma ozbiljne, a ponekad, čak i životno - ugrožavajuće. D-dimer test može pokazati da li osoba ima neki od ovih poremećaja. Takođe, povišene vrednosti D-dimera se mogu javiti i u stanjima kada ne postoji poremećaj u koagulaciji.

Kako se proizvodi D-dimer?

Proces stvaranja D-dimera započinje aktivacijom koagulacionog kaskade nakon povrede krvnog suda. U tom procesu, fibrinogen se pretvara u fibrin, koji formira mrežu i omogućava stvaranje stabilnog krvnog ugruška. Kada ugrušak više nije potreban, organizam aktivira fibrinolitički sistem, u kome enzim plazmin razgrađuje fibrin. Tokom ove razgradnje, oslobađaju se različiti fragmenti, a D-dimer je jedan od konačnih proizvoda ove reakcije.

Analiza D-dimera

Kako se vrsi testiranje D-dimera?

D-dimer test se koristi kao pomoćni test u svrhu dijagnostikovanja jednog od sledećih poremećaja:

• Duboka venska tromboembolija (DVT), zgrušavanje krvi u dubokim venama najčešće udova ili karlice.

• Embolija pluća (PE), blokada protoka krvi u plućnim arterijama. Najčešće se događa kada se krvni ugrušak (tromb) iz drugog dela tela, uglavnom udova ili karlice, otkine i putem venskog sistema stigne do pluća. DVT je najčešći uzrok nastanka PE.

• Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK), stanje u kojem se formira velika količina tromba u telu čoveka. Formiraju se dužinom celog tela, izazivajući oštećenja organa i druge ozbiljne komplikacije. Uzrok nastanka DIK-a može biti traumatčna povreda, određene vrste infekcija ili kancera.

• Šlog, blokada dotoka krvi u mozak.

Kada vam lekar predloži testiranje D-dimera, radi se o jednostavnom krvnom testu kod kojeg je postupak uzimanja uzorka uobičajen kao za većinu analiza - medicinski tehničar će vam uzeti malu količinu krvi iz vene na ruci i krv se zatim obrađuje u laboratoriji gde se posebnim aparatima (kao što je VIDAS sistem) meri nivo D-dimera u plazmi. Test D-dimera se vrši pomoću ELFA metode (Enzyme-Linked Fluorescent Assay) koja koristi fluorescentnu detekciju za precizno merenje nivoa D-dimera u krvi. Rezultati testa obično budu spremni za 1-2 sata i izražavaju se u nanogramima po mililitru (ng/mL). Vrednost ispod 500 ng/mL obično znači da nema aktivnog formiranja ugruška, dok povišene vrednosti mogu ukazivati na prisustvo tromboze, ali mogu biti posledica i drugih stanja kao što su upale, povrede, operacije ili trudnoća. Zbog toga lekar uvek tumači rezultate u kombinaciji sa vašim simptomima i drugim nalazima. Za test nije potrebna nikakva posebna priprema. Važno je napomenuti da iako je D-dimer veoma osetljiv test, on nije specifičan, što znači da povišene vrednosti ne moraju nužno značiti da postoji problem sa ugrušcima. Zato rezultate uvek treba konsultovati sa lekarom koji će ih protumačiti u kontekstu vašeg celokupnog zdravstvenog stanja.

Koje su normalne vrednosti D-dimera?

Normalne vrednosti D-dimera variraju od laboratorije do laboratorije, u zavisnosti kojom metodom se određuje. Obično u referentnom opsegu piše da su vrednosti do 500 ng/mL normalne. U konsultaciji sa svojim doktorom, pacijent će dobiti sve neophodne informacije o svom specifičnom nalazu. Neretko se može desiti da zdrava osoba ima snižene vrednosti d-dimera, koje su ispod nivoa detekcije testa, što je takođe u redu i znači da osoba najverovatnije nema stanje hiperkoaguabilnosti.

Faktori koji uticu na rezultate D-dimera

Trombotične bolesti koje dovode do povećanja vrednosti D-dimera su:

• Duboka venska trombo embolija (DVT)

• Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)

• Emobilija pluća (PE)

• Šlog

Pored stvarnih trombotičnih stanja, postoje i drugi faktori koji mogu dovesti do povišenih vrednosti:

Fiziološki uzroci:

• Trudnoća (nivo raste tokom gestacije)

• Starost (kod starijih osoba često blago povišen)

• Posle porođaja (vraća se u normalu nakon 4-6 nedelja)

Patološki uzroci:

• Infekcije (sepsa, upala pluća)

• Maligniteti

• Hronične bolesti (reumatoidni artritis, srčane bolesti)

• Opekotine i traume

Tumačenje rezultata

Povišen D-dimer i tromboze

Tromb predstavlja patološki krvni ugrušak koji se formirao u krvnom sudu kao posledica zgrušavanja ili koagulacije krvi. Trombovi mogu biti arterijski i venski. Osim lokacije nastanka, ove dve vrste tromba se razlikuju i po sastavu. Tako je arterijski tromb sastavljen od više ćelija (leukocita i trombocita), a manje od fibrina, dok je kod venskog tromba obrnutno, sastoji se od više fibrina i malo ćelija. Tromboza je patološko formiranje krvnog ugruška unutar krvnog suda u odsustvu krvarenja, odnosno povrede. Kod svake tromboze javlja se povišena vrednost D-dimera. Tri glavna predisponirajuća faktora za nastanak tromboze su:

1. Stanje hiperkoagulabilnostosti (povećana sklonost krvi da koaguliše)

2. Oštećenje zida krvnog suda

3. Poremećaj cirkulacije (spori protok i nizak pritisak kod venske –brz protok i visok pritisak kod arterijske tromboze)

Simptomi tromboze se razlikuju u zavisnosti od mesta nastanka tromba. Ukoliko se tromb formirao u venama (najčešće tromb u nozi), simptomi mogu biti: bol u grudima, bol i otok i nogama, crvenilo na nogama, otežano disanje. Ukoliko se tromb formirao u arterijskom sistemu, simptomi su ozbiljniji i vrlo lako mogu biti i fatalni: šlog, srčani udar, problemi u trudnoći, pobačaji.

Normalne vrednosti D-dimera u trudnoći

Generalno, trudnoća je stanje koje ima tendenciju da izazove trombozu, što se laboratorijski ogleda kao povećanje D-dimera u krvi. Međutim, u fiziološkoj trudnoći, rizik od venske tromboze se ne povećava. Rizik može da se poveća ukoliko žena ima dijagnozu gestacijskog dijabetesa ili je hroničan pušač. Studije su pokazale da se u prvom trimestru trudnoće, D-dimer se povećava 1.5 put. U drugom trimestru, njegove vrednosti se dupliraju u odnosu na osnovni nivo D-dimera, koji je izmeren pre trudnoće. U trećem trimestru, vrednosti D-dimera su najviše i rastu do 3 puta više u odnosu na početni nivo. Nakon porođaja D-dimer treba da se vrati u normalu. Okvirno vreme za to je individualno, ali već 4-5 nedelja nakon porođaja bi trebalo da se vrati na početne vrednosti pre trudnoće.

Šta znači povišen rezultat D-dimera?

Ukoliko se testiranjem otkrije da osoba ima povišene vrednosti D-dimera, znači da postoji neka vrsta prokoaguabilnog stanja. Međutim, D-dimer testom se ne može utvrditi koje je to specifično stanje, niti lokacija krvnog ugruška. Ukoliko pacijent ima dijagnozu diseminovane intravaskularne koagulacije i pod terapijom je, a detektuju se visoke vrednosti D-dimera u krvi, to najverovatnije znači da efekat terapije nije zadovoljavajući. Međutim, ukoliko se detektuju normalne ili niske vrednosti D-dimera u krvi, to najverovatnije znači da se efekat terapije kreće u odgovarajućem pravcu. Takođe, kao što je i navedeno ranije, povišene vrednosti D-dimera se mogu javiti i u stanjima kada ne postoji poremećaj u koagulaciji:

• trudnoća

• bolesti srca

• skorašnja operacija

• trauma

• infekcija

Nivo D-dimera, takođe, ima tendenciju rasta kod starijih osoba. Lažno pozitivne (povišene) vrednosti se mogu javiti kod osoba sa reumatoidnim artritisom. Dodatno, velika lipemija, visoki trigliceridi, povišene vrednosti bilirubina ili hemoliza uzorka takođe mogu dati lažno povišene vrednosti D-dimera. Kliničke implikacije povišenih vrednosti D-dimera? Uloga D-dimera u dijagnostici tromboze D-dimer test se koristi kao prvi korak u isključivanju tromboze. Ako je rezultat normalan, vrlo je malo verovatno da pacijent ima aktivan tromb. Međutim, ako je povišen, dalja ispitivanja su neophodna. Postoji širok dijapazon stanja i simptoma koje će doktora navesti da traži određivanje D-dimera. Simptomi su najčešće vezani sa stanje duboke venske tromboze:

• otok noge

• bol u nozi

• postojanje crvenih linija ili crvenilo na nogama

Takođe, ukoliko pacijent ima simptome plućne embolije, biće neophodno da proveri vrednost D-dimera:

• kašalj

• iskašljavanje krvi

• bol u grudima

• naglo gušenje

• ubrzan rad srca.

Osim stanja i simptoma, postoje i faktori rizika na osnovu kojih doktor može da se odluči da traži vrednost D-dimera:

• nasledni poremećaji koagulacije

• gojaznost

• pušenje

• istorija DVT

• upotreba pilula za kontracepciju

• prelomi itd.

Kako tumačiti povišene vrednosti D-dimera

Kada se utvrdi da pacijent ima abnormalne vrednosti D-dimera, doktor može da traži određene radiografske testove na osnovu kojih će ustanoviti da li postoji koaguabilno patološko stanje i gde se eventualni trombovi nalaze. Radiografski testovi podrazumevaju:

 1. dopler krvnih sudova (ova procedura koristi ultrazvučne talase za pravljenje slike vena na osnovu kojih se zaključuje kakvo je stanje krvnih sudova)
 
 2. komputerizovana tomografija - angiografija (za ovaj test je potrebno injektovati medicinsku boju u jednu od vena pacijenta, korišćenjem rendgena dobija se        slika određene grupe krvnih sudova)
 
 3. perfuziona ventilaciona scintigrafija pluća (koristi se mala i bezbedna količina radioaktivne supstance kako bi se utvrdio stepen protoka vazduha i perfuzije u plućima)
 

Treba imati na umu da postoje retke situacije gde D-dimer, kod osoba koje imaju deficit faktora XIII, ostaje nizak, čak i u prisustvu velike formacije ugruška, zbog nedostatka formiranja unakrsnih veza. Posledično, ako ove osobe razviju trombotično stanje, u njihovoj krvi se mogu detektovati povećani nivoi fibrin degradacionih produkata, ali niski nivoi D-dimera.

Kada je potrebno ponoviti test?

Ponavljanje D-dimer testa je potrebno u sledećim situacijama:

1. Nakon početka lečenja tromboze – da se proveri da li antikoagulansi deluju

2. Kod pacijenata sa Kovid-19 – jer infekcija može izazvati opasne krvne ugruške

3. Tokom trudnoće – ako postoje simptomi tromboze ili rizični faktori

4. Nakon operacija – naročito kod dugotrajnog ležanja

5. Kod hroničnih bolesti (karcinom, srčane bolesti) – radi praćenja rizika

6. Ako simptomi (bol u nogama, gušenje) traju – iako je prvi test bio negativan

Test se obično ponavlja nakon 2-4 nedelje, ali lekar može odrediti drugačije termine u zavisnosti od stanja.

Za testiranje D-dimera nije potrebna posebna priprema, osim obaveštenja lekara o eventualnoj upotrebi lekova koji utiču na zgrušavanje krvi (kao što su antikoagulansi npr). Poželjno je da vađenje krvi ne bude neposredno posle obroka.